Einführung

Die Bedeutung des Schlaganfalles ist unbestritten. In der Bundesrepublik Deutschland ist "Schlaganfall" die dritthäufigste Todesursache.

Da die Behandlungsmöglichkeiten begrenzt sind, kommt der Vorbeugung größte Bedeutung zu.

Die Behandlung der Risikofaktoren Hypertonie, erhöhter Blutfettwerte, Diabetes, Nikotinabusus und Übergewicht steht im Vordergrund.

Medikamentöse Behandlungsmaßnahmen in Form von Blutplättchenhemmern und Marcumartherapie (ungerinnbarmachen des Blutes) sind von begrenztem Wert zur Schlaganfallprophylaxe .

Operation der Halsschlagadern (Carotischirurgie) zur Schlaganfallprophylaxe

1.Hämodynamisch wirksame symptomatische Carotisstenosen

(mit flüchtigen Lähmungserscheinungen, Sprachstörungen und "Fleckensehen" )

Nur eine hämodynamisch wirksame Stenose (Einengung = > 70%) hat auch Auswirkungen im Sinne einer Durchblutungsstörung .

Nachgewiesen wurde bei hämodynamisch nicht signifikanten Stenosen (Stenosegrad <70%) ein Schlaganfallrisiko von 2,2 %, während hämodynamisch wirksame Stenosen ein Risiko von 16,2 % aufweisen.

Die günstigste Wirkung im Sinne der Schlaganfallprophylaxe mit 26,1% einer Halsschlagaderoperation wurde bei Stenosen festgestellt, die die größte hämodynamische Wirksamkeit haben, also bei Verengungen von 90 - 99%.

Bei einem Stenosegrad zwischen 80 und 89 % beträgt dieser Nutzen 17,9 % und bei 70 bis 79 %iger Stenose 12,5 %.

Dies sind eindeutige positive Aspekte die für eine chirurgische Korrektur von über 70% igen, also hämodynamisch wirksamen Stenosen sprechen.

2.Hämodynamisch wirksame asymptomatische Carotisstenosen (keine Erscheinungen als Warnsymptome)

Insbesondere ist bei hämodynamisch stark wirksamen Carotisstenosen von über 80 %, eine chirurgische Korrektur anzuraten, da auch bei vorher asymptomatischen Carotisstenosen das erste Ereignis bereits ein schwerer Schlaganfall sein kann.

Patienten mit einer asymptomatischen Carotisstenose unterliegen einem jährlichen Schlaganfallrisiko von 2% (Stenosegrad <75%) bis 18 %(Stenosegrad >75%).

Nicht vertretbar ist es asymptomatische Patienten zu beobachten, bis ein Warnsymptomm auftritt und erst dann zu operieren. Bereits das erste neurologische Erscheinungsbild kann ein schwerwiegender Dauerschaden sein.

Stumme Gehirn- Infarkte sind ein häufiger Befund im CT bei Patienten mit asymptomatischen Carotisstenosen.

Die Befunde korrelieren mit der Schwere des Stenosegrades.

Nach neuesten Studien, in denen asymtomatische Patienten mit einseitiger Carotisstenose prospektiv (Operation gegenüber medikamentöse Therapie) untersucht wurden, ist es empfehlenswert, asymptomatische hochgradige Carotisstenosen vorbeugend zu operieren:

Die Indikation zur Operation asymptomatischer Carotisstenosen wurde von uns bereits 1990 zusammengefaßt:

Einer gefäßchirurgischen Korrektur zugeführt werden sollten Stenosen über 80 %, die ein rasches Fortschreiten ( Progression) zeigen,

Stenosen, die im Sinne eines Arteriosklerose-Geschwürs (arteriosklerotisches Ulcus) als Streuherd (Emboliequelle) in Frage kommen und

Patienten mit stummen Hirn- Infarkten, die eine seitengleiche hochgradige Verengung der Halsschlagader aufweisen.

Risikoeinschätzung

Nur mit modernsten Untersuchungsmethoden können die Patienten herausgefiltert werden, die einem sehr hohen Risko eines Schlaganfalls unterliegen.

Operationszeitpunkt nach neurologischen Symptomen

Ein mindestens 6-wöchiger Abstand nach einem Schlaganfall wurde als frühester Zeitpunkt für eine Carotis-TEA empfohlen.

Neue Untersuchungen über frühe Carotis-TEA`s nach Schlaganfall (innerhalb von 30 Tagen) ergaben aber ein geringes Operationsrisiko.

Die jetzigen für uns geltenden Richtlinien verlangen eine 3-wöchige Symptomfreiheit nach flüchtigen Lähmungserscheinungen oder eine 4-6-wöchige Wartephase nach einem Schlaganfall vor einer Carotis-Operation.

Gefäßchirurgische Qualität der Carotis-Operation

Bei jeder chirurgischen Maßnahme muß die Qualität der chirurgischen Leistung berücksichtigt werden.

Die Ergebnisse der Carotischirurgie schwanken zwischen einer Komplikationsrate von unter 1 % bis zu 12 %.

Durch schlechte chirurgische Ergebnisse können die möglichen Vorteile in der Schlaganfallprophylaxe wieder aufgehoben werden.

In den eigenen Ergebnissen (über 2000 Operationen) lag die perioperative Sterblichkeitsrate in der letzten Zusammenstellung im Januar 93 bei 0.45% und die Gesamtkomplikationsrate bei 1,9 %.

Schlußfolgerung

Die ausgezeichneten Ergebnisse der Carotischirurgie rechtfertigen die operative Schlaganfallprophylaxe bei allen hämodynamisch wirksamen oder ulcerös embolisierenden Halsschlagaderverengungen, auch wenn die betroffenen Patienten bisher noch keine Symptome hatten.