Gefäßchirurgische Eingriffe zur Durchblutungsverbesserung unterer Extremitäten haben große Bedeutung.

Nach Schätzungen werden auch heute wegen Durchblutungsstörungen in Deutschland immer noch zwischen 30.000 und 40.000 Beine pro Jahr amputiert.

Ganz abgesehen von der schweren psychischen Beeinträchtigung, die eine Amputation bedeutet , konnte sowohl in den USA als auch in der BRD nachgewiesen werden, daß gefäßrekonstruktive Operationen an den unteren Extremitäten kostengünstiger sind als die heute noch oft praktizierten primären Amputationen.

Jeder Patient hat den Anspruch, nach modernsten gefäßchirurgischen Gesichtspunkten zur Erhaltung seiner bedrohten Beine einer optimalen Behandlung zugeführt zu werden.

Der Bedarf an solchen Eingriffen steigt ständig an .

Dies ist einerseits darauf zurückzuführen, daß es der Tabakindustrie nach wie vor gelingt durch Vermittlung eines positiven Bildes junge Menschen in den Nikotinabusus zu locken und liegt andererseits an dem ständig steigenden Lebensalter.

Eine Übersicht über die Anzahl gefäßrekonstruktiver Eingriffe ergab im Bereich unterhalb der Leiste 1984 die Zahl von 10.284 Eingriffen / Jahr und bei der letztmals 1989 von Becker durchgeführten Erhebung eine Anzahl von 16.150 Eingriffen / Jahr.

Noteingriffe haben sich an der unteren Extremität zwischen 1984: 3888 Eingriffe und 1989: 7020 Eingriffe fast verdoppelt (diese Zahlen noch ohne die neuen Bundesländer).

Trotzdem Gefäßchirurgie zweifellos "teure" Chirurgie ist, fällt die Kosten-Nutzen-Relation positiv aus.

Das Wohl des Patienten steht immer uneingeschränkt im Vordergrund.

Dieses allein bestimmt im Zusammenhang mit den individuellen Bedürfnissen des einzelnen Patienten die Richtlinien einer Indikationsstellung gefäßchirurgischer Eingriffe. Nicht umsonst hat sich im klinischen Alltag die Stadieneinteilung nach Fontaine als Einteilung des Schweregrades einer Durchblutungsstörung bewährt .

Die Indikations-stellung zwischen Stadium I und II muß jedoch fließend sein, da der Grad der Einschränkung von jedem Patienten individuell unter-schiedlich empfun-den wird. Auch dieser Gesichts-punkt muß bei der Planung eines Ge-fäßeingriffes berück-sichtigt werden. Ein sportlich aktiver Mensch, der vielleicht auch noch im Berufsleben auf eine unbehinderte Gehstrecke angewiesen ist, wird sich früher zur einer Gefäßrekonstruktion entschließen und bedarf eines höheren Grades der durch das angebotene Verfahren zu erreichenden Durchblutungsverbesserung als ein unsportlicher Mensch, der eine Schreibtischtätigkeit ausübt.

Voraussetzung einer Gefäßrekonstruktion an der unteren Extremität ist immer ein ausreichender Blutzustrom aus der Bauch-Beckenetage. Auf diese Eingriffe soll hier jedoch nicht eingegangen werden.

Die gefäßchirurgischen Rekonstruktionsmöglichkeiten unterhalb des Leistenbandes reichen von der l okalen Ausschälplastik (Thrombendarteriektomie) , meist in Kombination mit einer Patcherweiterungsplastik ("Flicken" in das Gefäß nähen, um eine Verengung zu beseitigen) , bis zu langstreckigen, bis zum Fuß reichenden Bypasses (Blutumleitungen) .

Das sich am frühesten und auch am häufigsten verschließende Gefäß der unteren Extremität ist das oberflächliche Oberschenkelgefäß (die A. femoralis superficialis).

Hier bestehen ausgezeichnete Kollateralisierungsmöglichkeiten (Umgehungskreislauf) über das tiefe Oberschenkelgefäß (die A. profunda femoris), deren Kollateralen an die Kniearterie (A. poplitea) oberhalb des Kniegelenkes (im P1-Segment) wieder Anschluß finden und bei guter Ausprägung der Kollateralen ein solchen Stromvolumen an Blut liefern können, daß eine fast unbeschränkte Ausübung auch anstrengender Sportarten möglich ist.

Gezeigt werden konnte, daß gerade der kollaterale Blutfluß durch die Ausschaltung des Nerven Sypathikus (vegetatives Nervensystem)eine sog. lumbale Sympathektomie gesteigert werden kann. Das früher häufig geübte operative Verfahren ist zu Gunsten einer Computertomogramm-gesteuerten perkutanen Sympathikolyse verlassen worden.

Dieser minimal invasive Eingriff erreicht, wie in verschiedenen Untersuchungen gezeigt werden konnte, die gleiche Wirksamkeit wie der doch sehr eingreifende chirurgische Eingriff.

Patcherweiterungsplastiken können sowohl mit Kunststoffpatches wie auch mit körpereigener Vene ausgeführt werden.

Die Offenheitsraten und Re-Stenoseraten zeigen dabei keine Unterschiede (5- Jahres Offenheitsraten der Profundaplastik (am tiefen Oberschenkelgefäß) um 65%).

Der Prothesenpatch hat den Vorteil der schnellen Verfügbarkeit und damit der Verkürzung der OP-Zeit sowie des Vermeidens eines weiteren Hautschnittes zur Venenentnahme. Venenpatches haben den Vorteil biologischen Materials und der sozusagen kostenlosen Verfügbarkeit.

Falls die Kollateralisierung eines solchen A. femoralis superficialis-Verschlusses nicht ausreicht, kommt entweder ein Bypassverfahren in Frage oder aber die langstreckige Ausschälplastik mit einem Ringstripper, mit dem der Verschlußzylinder beseitigt werden kann.

Die Ballonkatheterdehnungsbehandlung (perkutane Angioplastie) kommt nur bei kurzstreckigen Verschlüssen bis maximal 10 cm in Frage und hat den Nachteil einer hohen Rezidivstenoserate.

Auch die halbgeschlossene langstreckige TEA ist nur für geeignete Fälle mit der sog. "reifen Arteriosklerose" geeignet. Eine fortgeschrittene Kalkinfiltration kann dieses Verfahren undurchführbar machen.

Bestechend an dem Verfahren ist jedoch, daß die Verwendung von Prothesenmaterial vermieden wird und auch die körpereigene V. saphena magna geschont wird. Die 5- Jahres Offenheitsraten dieses Verfahrens liegen bei 60%.

Bei Bypassverfahren oberhalb des Kniegelenks wird überwiegend Prothesenmaterial zur Gefäßrekonstruktion bevorzugt, um die körpereigene V. saphena magna, die nach wie vor das beste Gefäßersatzmaterial darstellt, für spätere gefäßchirurgische Rekonstruktionen zu schonen ( 5 - Jahres Offenheitsraten um 60%).

Die körpereigene Vene hat als Bypass hat gegenüber Gefäßprothesen eine um ca. 20 % höhere 5-Jahres-Offenheitsrate.

Venenmaterial findet vorzugsweise Verwendung, wenn Gefäßrekonstruktionen unterhalb des Knies angeschlossen werden müssen, oder peripher im Bereich der Unterschenkelarterien bzw der Fuß- Gefäße.

Entscheidendstes Kriterium für die Erfolgsaussichten einer sehr peripheren Gefäßrekonstruktion auf kleine Gefäße ist also das Vorhandensein einer gutkalibrigen körpereigenen Vene.

Venen können auch aus dem Arm (V. cephalica) oder aus der Rückseite des Unterschenkels (V. saphena parva) entnommen werden.

Die technische Durchführung erlangt größte Sorgfalt und am besten eine intraoperative Kontrolle mittels einer DSA (Röntgen) oder auch durch Angioskopie (Endoskopie = direkte Sichtkontrolle im Gefäß).

Das Verfahren mit Umdrehen der Vene (reversed-Bypass) oder dem Belassen in ihrem anatomischen Lager (in situ-Venenbypass) mit Klappenzerstörung scheint demgegenüber eine geringere Rolle zu spielen.

Mit beiden Venen-Bypassverfahren werden von Spezialisten 5-Jahres-Offenheitsraten über 80 % (Durchschnitt ca. 70%) bei Anschluß an der A. poplitea erreicht.

Bei Anschluß auf Unterschenkelgefäße liegen die 5 - Jahres Offenheitsraten bei Venenbypasses bei erstaunlich hohen 70% bis 80 %.

Auch durch eine nur zeitlich begranzte Bypassfunktion kann erreicht werden, daß mit der Durchblutungsverbesserung ein Abheilen einer auch schweren Nekrose am Fuß erreicht wird (evtl. begleitet von einer Mikroamputation) und man dem Patienten trotzdem auch bei späterem Bypassverschluß eine gebrauchsfähige eigene Extremität erhalten kann.

Immer muß man sich jedoch bewußt sein und es kommt auch in den fünf Jahresoffenheitsraten zum Ausdruck, daß es sich hierbei der arteriellen Verschlußkrankheit um eine fortschreitende (progressive) Krankheit handelt, die auch nach einer Gefäßrekonstruktion fortschreitet.