Aktive Gefäß-Trainingstherapie
(verfasst von Ralf Hamann)
Die sog. "Schaufensterkrankheit" zwingt den Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine dazu, nach einer bestimmten Gehstrecke stehenzubleiben, um der Muskulatur eine Erholungsphase zu gönnen.
Ursache dieser Erkrankung sind hochgradige Verengungen bzw. Verschlüsse der Schlagadern, die das in der Lunge mit Sauerstoff beladene Blut vom Herzen in die Organe bzw. die Muskulatur transportieren.
Fehlt dieser Sauerstoff für die Muskelarbeit oder kommt er nicht in ausreichender Menge an, so führt dies zu einer belastungsabhängigen Einschränkung der Muskelfunktion.
Diese äußert sich in Schmerzen, die ähnlich dem bekannten Muskelkater oder auch in Form von Muskelkrämpfen auftreten können. Ort der Schmerzen ist sehr häufig die Wade. Abhängig von der Lokalisation der Verengungen bzw. der Verschlüsse der Schlagadern können diese belastungsabhängigen Schmerzen aber auch in anderen Muskel- und Gewebsbezirken auftreten.
Neben medikamentösen und gefäßchirurgischen Maßnahmen sollte immer auch das Gehtraining ein wesentlicher Bestandteil der Therapie von Durchblutungsstörungen sein.
Entweder als alleinige Maßnahme bei noch nicht sehr fortgeschrittenem Stadium der Durchblutungsstörung bzw. als Ergänzung und Vorbeugung nach gefäßchirurgischen Eingriffen.
Krankengymnastische Übungsbehandlungen
Die Ziele und Behandlungsformen der krankengymnastischen Übungsbehandlungen richten sich nach der Stadieneinteilung von Fontaine (siehe Seite xxx).
Im Stadium I sind in der Regel keine krankengymnastischen Übungsbehandlungen notwendig.
Allerdings sollte hier eine konsequente Therapie der Risikofaktoren seitens des behandelnden Arztes vorgenommen werden.
Im Stadium II (Einschränkung der Gehstrecke, belastungsabhängiger Schmerz) ist das Ziel der Übungsbehandlungen die Verbesserung der Belastbarkeit der Muskulatur , im Stadium III und IV (Dauerschmerz und Gewebsuntergang) die Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit und Muskelfunktion der betroffenen Gliedmaße.
Das Hauptarbeitsgebiet für die krankengymnastischen Behandlungen ist das Stadium II a und II b der AVK (schmerzfreie Gehstrecke über bzw. unter 150 m).
Ziel der konsequenten Übungsbehandlung ist letztlich die natürlichen Kompensationsmechanismen des Körpers anzuregen und voll auszunutzen.
Diese Mechanismen können wie folgt aufgegliedert werden.
1. Steigerung der Blutzufuhr zu den minderdurchbluteten Gewebsarealen:
Bei Verschluss einer oder mehrerer Hauptgefäße muss der Blutstrom über kleinere und kleinste Nebenarterien, sog. Kollateralen, in die nicht mehr direkt versorgten Gewebsbezirke gelangen. Dies ist selbstverständlich mit einem Verlust von Blutdruck und Blutvolumen verbunden. Nach Verschluss einer wesentlichen Schlagader (z.B. Arteria femoralis superficialis) ist die Ausbildung dieser sog. Kollateralen in der Regel nach etwa ein bis eineinhalb Jahren abgeschlossen.
Eine weitere wesentliche Grundlage der Übungsbehandlung ist eine Verbesserung der Herzleistung; die dadurch erreichte Erhöhung des Herzminutenvolumens bewirkt einen Anstieg des systolischen Blutdruckes in Abhängigkeit von der Belastungsintensität und damit eine Erhöhung des Blutdruckes und des Blutvolumens in den Kollateralkreisläufen.
Die Verbesserung der Herzleistung und das Training der Kollateralen kann beim gut Trainierten zusätzlich zu der sowieso vorhandenen Gefäßweitstellung in den minderdurchbluteten Bezirken eine aktive Erweiterung der Arteriolen und passiv durch den erhöhten Bluteinstrom und damit den erhöhten Blutdruck in die Kapillaren eine Verbesserung von Haut- und Muskeldurchblutung erzielen. Diese Vorgänge nützen die noch vorhandenen restlichen Durchblutungsreserven des Gewebes aus.
2. Zelluläre, den Sauerstoff- und Nährstoffbedarf senkende Mechanismen.
Durch gezieltes Training wird die Muskulatur und die Gewebe unterhalb des Gefäßverschlusses immer wieder bewusst in eine Minderversorgung mit Sauerstoff und Nährsubstraten gebracht.
Je häufiger dies der Fall ist, um so schneller ändert sich das Enzymmuster der Zelle, um eine höhere Sauerstoffausschöpfung und eine höhere Toleranz gegenüber einer längeren Sauerstoffminderversorgung zu erreichen.
Der wesentliche Reiz ist hier der Beginn der Unterversorgung der Zelle ( Schmerzbeginn !!), der aber noch nicht zu einem Zelluntergang und damit zum Gewebsuntergang führt.
3. Allgemeine Maßnahmen.
Die Optimierung der Muskelkoordination und die Beseitigung von Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen von Gelenken fördert die Effektivität der Muskelarbeit und natürlich auch, nicht zu vergessen, die Funktion des Venen- und Lymphsystems, welche die Drainagefunktion übernehmen.
Eine wesentliche Funktion der Übungsbehandlung ist auch die Motivation des Patienten zur Bewegung.
Menschen mit Durchblutungsstörungen haben in der Regel eher ein bewegungsarmes Leben geführt und leiden an Übergewicht, wenig trainierter Muskulatur und eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit.
Techniken der krankengymnastischen Übungsbehandlung
1. Aktive Techniken.
Die aktive Bewegungstherapie ist die wesentliche Grundlage der krankengymnastischen Übungsbehandlungen, die vom Patienten erlernt und dann regelmäßig und konsequent in Eigenregie zu Hause durchgeführt werden müssen.
Wesentlich ist eine Ausdauerbeanspruchung mit regelmäßiger Muskelarbeit über eine längere Zeit durch Gehen in verschiedenen Geschwindigkeiten, Treppensteigen, Radfahren und Schwimmen. Wesentlich ist die sog. Intervallarbeit. Hierunter ist der regelmäßige Wechsel von Belastung und Erholung gemeint, der vom Patienten in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt und dem oder der Krankengymnast/in individuell bestimmt werden muss.
Es werden heute zwei Arten von Belastungsintensitäten befürwortet. Einerseits Belastungsintervalle mit etwa zwei Drittel der schmerzfreien Leistung, welches ein Austesten der maximalen beschwerdefreien Leistung erfordert, oder aber Belastungsintervalle bis zum Eintritt des Schmerzempfindens, welches von den Befürwortern als vor allen Dingen bei älteren Menschen wesentlich praktikabler angesehen wird.
Die Dauer der Pausen zwischen den Belastungseinheiten muss so lang sein, dass die nachfolgenden Belastungsintervalle keinen Abfall der jeweiligen Gesamtleistung in diesen Belastungseinheiten zur Folge hat.
Das Herzstück der aktiven Bewegungstherapie, vor allen Dingen bei Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine, ist das Intervallgehtraining. In der Regel wird dieses mit einer Geschwindigkeitsvorgabe mit einem Gehtakt von etwa 80 bis 120 Schritten pro Minute durchgeführt. Die Gehstrecke beträgt, wie o. erwähnt, entweder 70 % der gesamten schmerzfreien Gehstrecke oder wird bis zum Beginn von Muskelschmerzen ausgedehnt.
Weitere aktive Bewegungs- und Belastungsübungen sind die sog. Ratschow'schen Rollübungen, die Zehenstände , Kniebeugen sowie das Radfahren .
Intervallgehtraining :
Zu Beginn des Gehtrainings wird zunächst die schmerzfreie Gehstrecke ermittelt, wobei ein definiertes, reproduzierbares Gehtempo vorgegeben sein muss. Das Training sollte dreimal täglich durchgeführt werden und ca. drei bis vier Belastungsintervalle mit entsprechenden Pausenintervallen betragen. Der gesamte Zeitaufwand für das Gehtraining liegt somit etwa bei 20 bis 30 min. pro Tag, verteilt auf drei bis vier Trainingseinheiten. Das Gehtraining wird vom Patienten mit Hilfe der Krankengymnasten in der Klinik erlernt und dann zu Hause konsequent fortgesetzt.
Ratschow'sche Rollübungen
:Zu Beginn wird zunächst in Rückenlage bei hochgehaltenen Beinen eine Rollbewegung oder ein Auf- und Abbewegen des Beines etwa 1 x pro Sekunde durchgeführt, bis ein Waden- oder Fußschmerz auftritt. Das Dauertraining wird dann mit zwei Dritteln dieser Maximalbelastung durchgeführt. Danach setzt sich der Patient hin, lässt die Beine locker hängen und hält ein Pausenintervall von 3 bis 5 min. ein. Analog zum Gehtraining sollten auch hier drei bis vier Trainingseinheiten drei- bis viermal am Tag durchgeführt werden.
Zehenstandsübungen :
Zunächst wird die maximal mögliche Belastung bis zum Auftreten von Schmerzen ausgetestet. Der Patient steht mit parallel ausgerichteten Beinen und Füßen. Es erfolgt pro Sekunde ein Zehenstand, danach werden die Vorfüße soweit wie möglich hochgezogen, d.h. der Patient steht nur auf der Ferse. Dieses wird ebenfalls fortgeführt, bis Waden- oder Fußschmerzen auftreten und die Übungen dann mit zwei Drittel der Gesamtbelastung analog zu den vorhergehenden Übungen durchgeführt. Die Pausenintervalle sollten ebenfalls im Sitzen mit locker herabhängenden Beinen erfolgen.
Zur Vermeidung von Gleichgewichtsproblemen kann die Übung vor einem Stuhl oder vor einem Bettrand, an dem sich der Patient festhalten kann, erfolgen. Die Zehen- und Fersenstandübungen sind vor allen Dingen bei Patienten mit arteriellen Verschlüssen im Oberschenkel sinnvoll, da die Waden- und Fußmuskulatur trainiert wird, welche abhängig ist von der Durchgängigkeit der Schlagadern im Oberschenkel.
Kniebeugen
:Kniebeugen sind sinnvoll bei Patienten mit Verschlüssen im Beckenbereich, da die Durchblutung der Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur von diesen Gefäßbezirken abhängt. Bei den Kniebeugen ist die Ausgangsposition der normale Stand mit parallel gestellten Beinen und Füßen. Wie bei den übrigen Übungen sollte eine Kniebeuge pro Sekunde erfolgen. Nach Austestung der Maximalbelastung werden die Übungen ebenfalls mit zwei Drittel der maximal möglichen Kniebeugen durchgeführt. Die Pausenintervalle betragen etwa 2 bis 3 min.
Radfahren
:Auch diese Belastungsform ist vor allen Dingen bei Verschlüssen im Beckenschlagaderbereich sinnvoll, da die Beckenmuskulatur, Gesäßmuskulatur und Oberschenkelmuskulatur stark beansprucht wird. Am einfachsten sind die Belastungsformen hier auf einem sog. Heimtrainer-Fahrrad zu dosieren, wobei hier zusätzlich die Pulsfrequenz gemessen werden kann.
Hier gibt es die Möglichkeit, mit wechselnden Belastungen und Geschwindigkeiten zu arbeiten, z.B. 3 min. Radfahren auf niedriger Belastungsstufe, dann 2 min. belasten mit einer um ein Drittel oder die Hälfte erhöhten Belastungsstufe. Alternativ kann man eine kontinuierliche Dauerbelastung mit im Laufe des Trainings sich allmählich steigernder Watt-Zahl durchführen (z.B. Beginn des Trainings mit 25 bis 50 Watt und allmähliche Steigerung innerhalb von zwei bis drei Monaten auf 75 bis 150 Watt).
Genauso wie bei den o. genannten Übungen sollte auch hier eine anfängliche Maximalbelastung ausgetestet und die Dauerbelastung entsprechend reduziert werden. Auch hier sollten mehrere Trainingseinheiten pro Tag mit mehreren Belastungsintervallen und Pausenintervallen durchgeführt werden.
In der Regel wird die individuelle Trainingstherapie kombiniert mit einer allgemeinen Gymnastik, meistens in Gruppen, die häufig ein Bewegen bzw. Schwimmen in temperiertem Wasser beinhaltet.
Die Übungen dienen vor allen Dingen der Schulung von Koordination und Förderung der Gelenkbeweglichkeit und zielen nicht nur auf die minderdurchbluteten Muskelareale ab . Sie sollen vor allen Dingen auch nicht den Ischämieschmerz dieser Muskulatur provozieren.
Ein anderes Ziel der allgemeinen Gymnastik ist die Motivation des Patienten zur vermehrten körperlichen Bewegung und Belastung, sowie die Aufmerksamkeit für den eigenen Körper zu schulen. Man weiß aus diversen Studien, dass eine regelmäßige, möglichst vom behandelnden Arzt überwachte und betreute, spezielle und allgemeine Gymnastik nur dann auch für den Patienten ein Erfolgserlebnis bringt, wenn sie langfristig, regelmäßig und konsequent tagtäglich durchgeführt wird. Hierzu ist selbstverständlich neben der krankengymnastischen Schulung auch eine gewissenhafte und ausreichende Information des Patienten über seine Krankheit notwendig.
2. Passive Techniken.
Passive Maßnahmen sind vor allen Dingen am Anfang einer Therapie sinnvoll und werden somit in der Regel in den initialen stationären Aufenthalt, bei dem der Patient das durchzuführende Training erlernt, integriert. Zum passiven Behandlungsrepertoire gehören die klassische Massage zur Therapie von Muskelverspannungen und die Bindegewebsmassage, welche eine Herabsetzung des Sympathicotonus und damit eine Verbesserung der Hautdurchblutung bewirkt.
Eine weitere Technik ist die sog. transiente therapeutische Okklusion , bei der abhängig von der Methode über eine bestimmte definierte Zeit eine komplette Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr mittels einer Staubinde erzeugt wird, die dann nach Ablassen der Staubinde eine überschießende Erwärmung, d.h. Durchblutung der betroffenen Extremität verursacht. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich hierbei auch die schmerzfreie Gestrecke steigern lässt. Allerdings wurde in allen diesen Studien zusätzlich zu passiven Techniken immer auch ein aktives Gehtraining durchgeführt!
Für die insgesamt wesentlich seltener auftretenden Durchblutungsstörungen der Arme gilt im Prinzip dasselbe, wie für die der Beine. Die Übungs- und Belastungsformen werden entsprechend modifiziert (statt Gehtraining wird z.B. mit Gummibällen oder Handmuskeltrainern bzw. mit Hanteln gearbeitet). Die notwendige Konsequenz, die mehrfach tägliche Behandlung und die regelmäßigen Kontrollen durch die Krankengymnastin und den behandelnden Arzt sind jedoch genauso notwendig.